Главная

Анкета на получение
волонтерской помощи

1.
Ваше имя: Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения
2.
Контактная информация: Телефон

Эл.почта
3.
Какая помощь вам нужна?: Покупка и доставка продуктов питания
Покупка и доставка товаров первой необходимости
Оплата жилищно-коммунальных услуг
Бытовая помощь
Сопровождение
4.
Район проживания: Я даю свое согласие на обработку персональных данных Я даю свое согласие на обработку персональных данных

Защита от автоматического заполнения

Введите символы с картинки*

Ошибка. Заполните все обязательные поля